Giới thiệu
Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ là một rối loạn giấc ngủ rất thường gặp nhưng lại thường bị bỏ sót chẩn đoán trong thực hành lâm sàng. Các triệu chứng thường gặp ở người bệnh ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ như ngáy to, thức giấc về đêm và buồn ngủ ngày quá mức. Đặc biệt, buồn ngủ ngày quá mức tiềm ẩn nhiều nguy cơ ảnh hưởng trực tiếp tới khả năng gây tai nạn giao thông ở người bệnh ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ. Quản lý người bệnh ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ giúp giảm bớt các triệu chứng chủ quan lẫn khách quan và giảm nguy cơ tim mạch trong tương lai.
Trong những năm gần đây, các chiến lược quản lý ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ bằng các thiết bị đánh giá ngưng thở tại nhà (HSAT: home sleep apnea test), và khởi đầu điều trị bằng phương pháp thở máy áp lực dương liên tục tự động điều chỉnh áp lực (aCPAP: autotitrating continuous positive airway pressure) tại nhà đã làm giảm đáng kể các rào cản trong thực hành lâm sàng đối với chẩn đoán và điều trị ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, đồng thời cũng tạo điều kiện thuận lợi trong quá trình quản lý thường quy ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ tại các cơ sở y tế chuyên sâu về giấc ngủ.
Định nghĩa
Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA: Obstructive Sleep Apnea) là rối loạn hô hấp liên quan tới giấc ngủ, biểu hiện bằng các giai đoạn lập đi lặp lại của tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp trên một phần hoặc hoàn toàn, kéo dài tối thiểu 10 giây, trong khi đó sự gắng sức hô hấp trong quá trình ngủ vẫn còn, dẫn đến giảm độ bão hòa oxy máu, vi thức giấc, ngáy to, buồn ngủ ban ngày.
Tần suất và yếu tố nguy cơ
OSA là rối loạn hô hấp liên quan tới giấc ngủ thường gặp. Tần suất lưu hành của OSA đang có xu hướng ngày càng tăng lên do sự phổ biến, tiến bộ và ngày càng dễ tiếp cận trong thực hành lâm sàng của các phương tiện chẩn đoán. Karl A. Franklin và cs. (2015) tổng hợp 11 nghiên cứu dịch tễ học của nhiều nước trên thế giới, cho thấy tần suất OSA (được định nghĩa khi AHI ≥ 5 lần/giờ) là 22% ở nam và 17% ở nữ, và OSA kèm buồn ngủ ban ngày xảy ra ở 6% nam và 4% nữ, tần suất này tăng theo thời gian. Dương Quý Sỹ và cs. (2018) công bố nghiên cứu đa trung tâm tần suất OSA tại Việt Nam, cho thấy tần suất OSA trên dân số chung tại Việt Nam là 8,5% (AHI > 5/giờ) và 5,2% (AHI > 15/giờ). Nghiên cứu này khẳng định tầm quan trọng của OSA trong dân số chung.
Yếu tố nguy cơ của OSA bao gồm các yếu tố không thể thay đổi và các yếu tố có thể thay đổi. Các yếu tố không thể thay đổi bao gồm: tuổi cao, nam giới. Các yếu tố có thể thay đổi được bao gồm: béo phì, bất thường sọ mặt và mô mềm đường thở trên và các yếu tố nguy cơ khác ít bằng chứng hơn như: thuốc gây giãn cơ hoặc hẹp đường thở (thuốc gây nghiện, benzodiazepines, rượu), bệnh lý nội tiết (nhược giáp, hội chứng buồng trứng đa nang), hút thuốc lá.
Đặc điểm lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân OSA bao gồm hai nhóm triệu chứng chính là: triệu chứng ban ngày và triệu chứng ban đêm, đã được liệt kê tại Bảng 1.
Buồn ngủ ban ngày quá mức, mệt mỏi và ngủ không ngon giấc: là các triệu chứng thường gặp của OSA, được báo cáo lần lượt là 73% – 90% và 15% – 50% trên bệnh nhân OSA được giới thiệu tới phòng khám giấc ngủ và trong dân số chung. Buồn ngủ ban ngày làm ảnh hưởng đến khả năng nhận thức, tăng nguy cơ xảy ra tai nạn, giảm hiệu suất làm việc, chất lượng cuộc sống và có thể nhầm lẫn với triệu chứng mệt mỏi. Trong thực hành lâm sàng, để đánh giá mức độ buồn ngủ ban ngày ngày, người ta thường dùng thang điểm Epworth (ESS: Epworth Sleepiness Scale): bệnh nhân tự chấm điểm dựa vào khả năng họ bị ngủ gật trong các tình huống khác nhau.
Đau đầu buổi sáng mãn tính: Triệu chứng này gặp trong 10-30% bệnh nhân OSA, gấp hai lần so với dân số thông thường. Đau đầu buổi sáng mãn tính trong OSA thường có đặc điểm đau hai bên vùng trán, đau kiểu đè nén, không kèm theo buồn nôn, thường xảy ra hàng ngày, kéo dài ít nhất nửa ngày và tự hết sau khi ngủ dậy vài tiếng và thường không rõ nguyên nhân.
Ngáy to khi ngủ: là một trong những than phiền thường gặp nhất lên tới 50-60% bệnh nhân OSA khi đến khám, tuy nhiên chỉ đơn độc một triệu chứng ngáy không có giá trị để chẩn đoán OSA. Tiếng ngáy có đặc điểm xuất hiện thành từng đợt xen kẽ với khoảng im lặng đi kèm với di động ngực bụng nghịch thường, kết thúc là một đợt thở nhanh, thở gấp hoặc thở hổn hển. Triệu chứng này cần hỏi người ngủ cùng mô tả về tần suất, độ to của tiếng ngáy và các bất thường đi kèm với tiếng ngáy: thở gấp sau cơn ngừng thở, cơn ngừng thở được chứng kiến, khoảng thời gian im lặng sau khi ngáy to.
Cơn ngừng thở, nghẹt thở hoặc thở hổn hển khi ngủ được chứng kiến: chỉ gặp ở khoảng 10-15% bệnh nhân OSA , nhưng là triệu chứng hữu ích và đáng tin cậy nhất giúp chẩn đoán OSA với độ nhạy là 54% và độ đặc hiệu 84%. Triệu chứng này có thể thu thập được qua hỏi người ngủ cùng, thường được mô tả là những đợt im lặng không có hoạt động thở sau một cơn ngáy to.
Triệu chứng khác không điển hình: thường được báo cáo ở nữ giới như mất ngủ, suy giảm trí nhớ, rối loạn cảm xúc, tiểu đêm và trào ngược dạ dày thực quản, nặng hơn có thể dẫn đến trầm cảm, xa lánh xã hội.
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ
| Triệu chứng ban đêm | Triệu chứng ban ngày |
|---|---|
| Ngáy Thở hổn hển khi ngủ Khịt mũi khi ngủ Ngưng thở Giấc ngủ gián đoạn Mất ngủ do khó duy trì giấc ngủ Tiểu đêm Đái dầm Đổ mồ hôi về đêm | Buồn ngủ ban ngày quá mức Mệt mỏi Đau đầu buổi sáng kém tập trung và chú ý Cảm xúc bị rối loạn hoặc kích thích Giảm ham muốn tình dục ssds |
Triệu chứng lâm sàng của OSA rất đa dạng, tuy nhiên mối liên hệ giữa triệu chứng và mức độ nặng của OSA rất thấp, điều này là lý do quan trọng vì sao các bác sĩ cần chú ý với các triệu chứng nhẹ để tránh bỏ sót chẩn đoán.
Sau khi đánh giá các triệu chứng lâm sàng ở người bệnh ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ cần tiến hành thăm khám lâm sàng một cách chi tiết và đầy đủ. Ngoài các thăm khám tổng quát để đảm bảo phát hiện các bất thường của tim, phổi, thần kinh, cơ xương khớp và các rối loạn khác. Các đặc điểm cần phải chú ý khi thăm khám lâm sàng trên bệnh nhân OSA thường gặp như: béo phì trung tâm (tăng vòng cổ, vòng eo), vẹo vách ngăn mũi hoặc phì đại cuốn mũi, chật thành họng sau có thể được đánh giá bằng thang điểm Mallampati.
Béo phì là yếu tố nguy cơ hay gặp trong OSA, đặc biệt là các bệnh nhân có chỉ số khối (BMI) > 30 kg/m2, hay gặp béo phì dạng nam (béo phì trung tâm), lượng mỡ phân bố chủ yếu ở vùng đầu mặt cổ và các tạng.
Vòng cổ: Các bệnh nhân OSA có vòng cổ lớn hơn so với người bình thường. Vòng cổ từ 40 cm trở lên có độ nhạy 61% và độ đặc hiệu 93% trong chẩn đoán OSA.
Bất thường giải phẫu vùng mặt
Vùng miệng hầu chật thường gây ra bởi sự quá phát amidam, kéo dài khẩu cái mềm, lưỡi to hoặc thay đổi cấu trúc răng gây tắc nghẽn đường hô hấp trên góp phần vào cơ chế bệnh sinh ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ. Phân độ Mallampati cải tiến thường được dùng để đánh giá mức độ hẹp của hầu miệng, độ 3- 4 được xem là có hẹp đường thở vùng hầu miệng.
- Độ 1: Quan sát được khẩu cái mềm, eo hầu, lưỡi gà và các trụ amydal.
- Độ 2: Quan sát được khẩu cái mềm, eo hầu, lưỡi gà.
- Độ 3: Quan sát được khẩu cái mềm, đáy lưỡi gà.
- Độ 4: Chỉ quan sát được khẩu cái cứng, không quan sát được khẩu cái mềm
Hình 1: Phân độ Mallampati
Cơ chế sinh lý bệnh gây ra OSA rất phức tạp và chồng lấp, do đó triệu chứng và dấu hiệu thăm khám trên lâm sàng đều không đủ chính xác để loại trừ OSA. Tuy nhiên các triệu chứng và dấu hiệu thăm khám trên giúp tăng xác xuất tiền nghiệm để chẩn đoán OSA.
Tầm soát ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ
Triệu chứng lâm sàng và các dấu hiệu khi thăm khám rất đa dạng trên bệnh nhân OSA tuy nhiên lại không đủ để xác định nguy cơ mắc OSA, và không một triệu chứng lâm sàng riêng lẻ nào đủ độ nhạy để loại trừ hay đủ độ đặc hiệu để xác định chẩn đoán OSA. Các chiến lược sàng lọc hiện nay thường dựa vào các bảng câu hỏi để xác định các đối tượng có nguy cơ mắc OSA. Tuy nhiên độ nhạy cao kết hợp với độ đặc hiệu chấp nhận được là một trong các yêu cầu cơ bản đối với các công cụ tầm soát các bệnh có ảnh hưởng quan trọng tới sức khỏe, ví như OSA.
Sau đây là một số công cụ có thể được sử dụng để sàng lọc OSA phổ biến và được nghiên cứu nhiều: thang đo mức độ buồn ngủ ban ngày Epworth (ESS) và STOP-BANG.
Bảng câu hỏi STOP-BANG được đề xuất như một thang điểm cải tiến khi kết hợp bảng câu hỏi STOP với các thông số: BMI, tuổi, vòng cổ và giới tính để cải thiện độ nhạy khi chẩn đoán bệnh nhân mắc OSA, đặc biệt là OSA mức độ trung bình – nặng. Chung F. và cs. (2016) tiến hành nghiên cứu đánh giá bảng câu hỏi STOP-BANG trong tầm soát OSA.
Bảng câu hỏi STOP-BANG bao gồm tám câu hỏi có/không , khảo sát: ngáy, mệt mỏi, ngưng thở được nhìn thấy, tăng huyết áp, BMI, tuổi, vòng cổ, và giới tính. Mỗi câu trả lời có sẽ được tính 1 điểm, tổng điểm của bảng câu hỏi STOP-BANG từ 0-8 điểm. Tổng điểm của bảng câu hỏi STOP BANG ≥ 3 có độ nhạy và đặc hiệu lần lượt là 93% và 43% cho chẩn đoán OSA với AHI ≥ 15 lần/giờ. Bảng câu hỏi STOP-BANG có thể được hoàn thành nhanh chóng và dễ dàng (thường trong 1-2 phút) và tỷ lệ trả lời hết các câu hỏi cao (90% – 100%).
Do tính dễ sử dụng và giá trị chẩn đoán tốt, bảng câu hỏi STOP-BANG đã được phiên dịch ra nhiều ngôn ngữ và kiểm định tại nhiều quốc gia khác nhau trong đó Dương Duy Khoa và cs. (2018) đã phiên dịch thang điểm STOP-BANG sang tiếng Việt. Chiu Hsiao-Yean và cs. (2017), thực hiện nghiên cứu phân tích gộp, cho thấy bảng câu hỏi STOP-BANG có độ nhạy và tỷ số số chênh tốt hơn so bảng câu hỏi Berlin, thang điểm đánh giá mức độ buồn ngủ ban ngày Epworth, bảng câu hỏi STOP trong việc dự đoán mức độ OSA nhẹ, trung bình và nặng.
Bảng câu hỏi Epworth (ESS: Epworth Sleepiness Scale) là công cụ sàng lọc lâm sàng chủ quan mức độ buồn ngủ ban ngày quá mức được sử dụng phổ biến.
Bảng câu hỏi Epworth được thiết kế đơn giản, tự thực hiện bởi bệnh nhân, bao gồm tám câu hỏi giúp đánh giá mức độ các triệu chứng buồn ngủ ban ngày thông qua các hoạt động khi thức của bệnh nhân. Mỗi câu hỏi sẽ được đánh giá với bốn mức độ từ thấp đến cao tương ứng với số điểm từ 0 đến 3. Tổng điểm của tám câu hỏi sẽ từ 0 đến 24 điểm, tổng điểm ≥ 10 gợi ý mức độ buồn ngủ ban ngày quá mức trên bệnh nhân.
Việc ghi nhận lại thái độ và hành vi của bệnh nhân ngoài công sở là điều cần thiết vì những triệu chứng ngủ ngày có thể bị che lấp bởi những hoạt động hàng ngày trong công việc. Khi sử dụng bảng câu hỏi Epworth nên có sự tham gia của người ngủ cùng hoặc người nhà bệnh nhân.
Mặc dù được sử dụng rộng rãi nhưng nhưng giá trị thực sự của bảng câu hỏi Epworth đối với bệnh nhân OSA vẫn chưa rõ ràng. Đồng thời độ nhạy (53,2%) và độ đặc hiệu (58,8%) của bảng câu hỏi Epworth không cao trong chẩn đoán OSA mức độ trung bình – nặng (AHI ≥ 15 lần/giờ).
Cận lâm sàng
Hội Y Học Giấc Ngủ Hoa Kỳ (AASM: American Academy of Sleep Medicine) khuyến cáo không được dùng các bộ công cụ chẩn đoán lâm sàng, như bảng câu hỏi, thang điểm để chẩn đoán OSA mà không dựa trên kết quả đa ký giấc ngủ hay đa ký hô hấp, khuyến cáo mức độ mạnh. Hiện tại trong các nghiên cứu về giấc ngủ, đa ký giấc ngủ, đa ký hô hấp được xem là các công cụ để thăm dò và đánh giá chức năng giấc ngủ nói chung, và xác định chẩn đoán cũng như loại trừ OSA nói riêng.
Đa ký giấc ngủ (PSG: Polysomnography) thực hiện tại phòng thăm dò giấc ngủ được xem là tiêu chuẩn vàng trong xác định cũng như loại trừ chẩn đoán OSA. Đo đa ký giấc ngủ sẽ theo dõi các thông số: điện não đồ, điện tim, điện cơ cằm, điện nhãn đồ, lưu lượng khí qua mũi, ngáy, độ bão hòa oxy trong máu, cử động ngực – bụng, tư thế và điện cơ trước xương chày để ghi lại cử động chân có chu kỳ, từ đó cung cấp đầy đủ các thông tin về cấu trúc giấc ngủ cũng bất thường về hô hấp, tim mạch và các chỉ số khác trong khi ngủ. Tuy nhiên đa ký giấc ngủ không phổ biến, thiếu tiện nghi, cần nhiều nhân sự trình độ cao, chi phí cao hơn so với đa ký hô hấp và khó áp dụng với các nước đang phát triển.
Đa ký hô hấp (ventilatory polygraph) đang được sử ngày càng phổ biến để chẩn đoán OSA, có thể đo tại nhà hoặc tại phòng thăm dò giấc ngủ. Đa ký hô hấp ghi lại được các thông số cơ bản về chức năng hô hấp (cử động ngực – bụng, lưu lượng khí qua mũi), tim mạch và độ bão hòa oxy máu.
Đa ký hô hấp có ưu điểm là tiện lợi, giá thành rẻ, kĩ thuật đo đơn giản hơn đa kí giấc ngủ. Hội Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (AASM) khuyến cáo sử dụng đa ký hô hấp trong chẩn đoán OSA cho những bệnh nhân nguy cơ cao và không có bệnh đồng mắc tim phổi mạn tính (suy tim, COPD), mức chứng cứ mạnh. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh đa ký hô hấp có độ chính xác cao trên những bệnh nhân nguy cơ OSA thấp – trung bình cũng như đồng mắc các bệnh tim, phổi mạn tính như COPD, suy tim.
Trên những bệnh nhân nguy cơ OSA nhẹ – trung bình, đa ký hô hấp chưa được khuyến cáo chủ yếu vì thiếu thông tin để đánh giá hiệu quả giấc ngủ, vi thức giấc, sự dao động của chỉ số ngưng – giảm thở (AHI). Arnoldo Guerrero và cs. (2014) thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên, có làm mù, trên những bệnh nhân nguy cơ OSA thấp – trung bình, cho thấy đa ký hô hấp tại nhà với bốn kênh theo dõi (lưu lượng mũi, SpO2, tư thế và cử động ngực – bụng) có giá trị loại trừ và xác định chẩn đoán OSA (với AHI ≥ 5 lần/giờ) với độ nhạy và độ chuyên lần lượt là 96,2% và 66,7% so với đa ký giấc ngủ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo Hiệp hội Y Khoa Giấc Ngủ Hoa Kỳ (AASM), tiêu chuẩn chẩn đoán OSA ở người lớn được định nghĩa như sau:
- AHI ≥ 5 lần/giờ kèm theo một hoặc nhiều dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây:
-
- Triệu chứng buồn ngủ, giấc ngủ không hiệu quả, mệt mỏi, hay mất ngủ
- Thức giấc với cảm giác nghẹt thở, thở nghẹt hay thở hổn hển
- Ngáy thường xuyên, ngưng thở ngắt quãng, hay cả hai, được người khác hay người ngủ cùng ghi nhận
- Tăng huyết áp, thay đổi tính khí, rối loạn chức năng nhận thức, bệnh mạch vành, đột quỵ, suy tim, rung nhĩ, hay đái tháo đường týp 2
- Hoặc AHI ≥ 15, có hay không có các triệu chứng hay bệnh lý đi kèm
OSA thường được phân loại thành ba mức độ: nhẹ, trung bình, nặng dựa theo AHI. Cụ thể như sau:
- Nhẹ: AHI 5 – 14,9 lần/giờ
- Trung bình: AHI 15 – 29,9 lần/giờ
- Nặng: AHI ≥ 30 lần/giờ
Quản lý ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ
Người bệnh ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ có triệu chứng buồn ngủ ngày quá mức bất kể mức độ nặng nên được điều trị với các chứng cứ ủng hộ mức độ mạnh. Ngoài ra, các người bệnh ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ có các triệu chứng lâm sàng khác cũng nên được cân nhắc giữa lợi ích của việc giảm triệu chứng và các bất tiện của phương pháp điều trị để đạt được chất lượng cuộc sống tốt nhất theo mục tiêu cá thể hóa điều trị. Trải nghiệm các phương pháp điều trị như thở máy áp lực dương sẽ giúp ích cho người bệnh NTTNKN có kinh nghiệm và đưa ra quyết định sáng suốt dựa trên mức độ lợi ích và sự bất tiện của phương pháp điều trị. Một yếu tố quan trọng khác trong quá trình đưa ra quyết định điều trị của người bệnh là người ngủ cùng, vì sự hỗ trợ của người ngủ cùng là một trong các yếu tố tiên lượng quan trọng nhất về mức độ chấp nhận và tuân thủ điều trị.
Điều trị ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ cũng phụ thuộc vào mức độ nặng của người bệnh. Những người bệnh NTTNKN mức độ nhẹ có nhiều lựa chọn phương pháp điều trị hơn, trong khi những người bệnh NTTNKN mức độ trung bình đến nặng nên được điều trị với phương pháp thở máy áp lực dương liên tục (CPAP: continuous positive airway pressure).
Có thể chia thành 3 nhóm phương pháp điều trị ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ chính trong thực hành lâm sàng:
- Các phương pháp điều trị cơ học: Thở máy áp lực dương, dụng cụ răng miệng
- Phẫu thuật: Tái tạo xương sọ, mở khí quản, Phẫu thuật chỉnh hình màn hầu, chỉnh hình lưỡi gà, cắt amidan (UPPP: Uvulopalatopharyngoplasty), cắt polyp mũi,…
- Các phương pháp điều trị khác: giảm cân, liệu pháp tư thế,…
Quyết định chọn lựa phương pháp điều trị cho người bệnh NTTNKN phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: mức độ nặng NTTNKN, bệnh đồng mắc, triệu chứng lâm sàng, sở thích,… nhằm hướng tới mục tiêu cá thể hóa điều trị để mang lại chất lượng cuộc sống tốt nhất cho người bệnh.
Tài liệu tham khảo
- Redline Susan S. (2017), “Obstructive Sleep Apnea: Phenotypes and Genetics”, in Sleep and Breathing Disorders From Principles and Practice of Sleep Medicine, ELSEVIER: Philadelphia, PA 19103-2899. pp. 96 – 103
- Rundo J. V. (2019), “Obstructive sleep apnea basics”, Cleve Clin J Med, 86 (9 Suppl 1), 2-9
- Franklin Karl A, Lindberg Eva (2015), “Obstructive sleep apnea is a common disorder in the population—a review on the epidemiology of sleep apnea”, Journal of thoracic disease, 7 (8), 1311.
- Duong-Quy S, Dang K Thi Mai, Van Tran N, et al. (2018), “Study about the prevalence of the obstructive sleep apnoea syndrome in Vietnam”, Revue des maladies respiratoires, 35 (1), 14-24.
- Dương Duy Khoa (2018), “Đánh giá nguy cơ ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn
ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngoại trú bằng thang điểm STOP-Bang“,
Luận văn thạc sĩ, chuyên ngành Nội hô hấp., Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí
Minh - Gottlieb Daniel J, Punjabi Naresh M (2020), “Diagnosis and Management of Obstructive Sleep Apnea: A Review”, JAMA, 323 (14), 1389-1400.
- American Academy of Sleep Medicine (2014), “International classification of sleep disorders, 3rd ed, Darien, IL”, American Academy of Sleep Medicine.
- Chung Frances, Abdullah Hairil R, Liao Pu (2016), “STOP-Bang questionnaire: a practical approach to screen for obstructive sleep apnea”, Chest, 149 (3), 631-638.
ThS. BS. Hoàng Minh - Đại học Y Dược Tp.HCM
